Certe voor zorgverleners

Dossier gastro-enteritis

Bij Certe worden jaarlijks ca. 15.000 fecesmonsters geanalyseerd op de aanwezigheid van bacteriële, parasitaire en virale verwekkers van gastro-enteritis (GE). Bij klachten kan, op basis van de anamnese en klinische presentatie van de patiënt, gekozen worden voor het aanvragen van een bacterieel/parasitair pakket en/of een viraal pakket.

Gastro-intestinale infecties zijn virale, bacteriële of parasitaire infecties die gastro-enteritis veroorzaken. Voor u hebben we de belangrijkste veroorzakers op een rij gezet. Bij enkele van deze veroorzakers bieden wij u ook een antibiotica-advies.


Empirische therapie GI

Antibiotische behandeling bij nog onbekende verwekker is alleen geïndiceerd bij ernstige diarree met koorts, een dysenterie beeld, of bij een immuungecompromitteerde patiënt.

1

azitromycine

500 mg

1 dd

p.o.

3 dagen

2

ciprofloxacine

400 mg

2 dd

i.v.

 

+

erytromycine

500 mg

4 dd

i.v.

 

Meer dan één verwekker aangetoond

Het is niet ongebruikelijk dat de PCR meer dan één verwekker aantoont. Asymptomatisch dragerschap komt veel voor bij m.n. de E.coli soorten (EAEC, EIEC, EPEC, ETEC, STEC) en Clostridium difficile. Deze kunnen gevonden worden naast andere verwekkers zonder een rol te spelen in het ziekteproces.

Ook zien we nogal eens dubbelinfecties bij personen die groot risico op gastrointestinale infectie hebben gelopen, bv op reis en in onhygiënische omstandigheden.

Vooral EAEC, EIEC, EPEC, ETEC, STEC kunnen in combinatie gevonden worden. Dat komt omdat we deze soorten aantonen aan de hand van bepaalde genen van E.coli welke kunnen bijdragen aan diarree (virulentiegenen). Meer van deze genen kunnen tegelijk aanwezig zijn in één pathogene E.coli stam.

Adenovirus type 40/41

Dit van mens op mens overgedragen virus veroorzaakt vooral diarree bij (jonge) kinderen. Clusters in scholen en op crèches komen voor. Soms ook in verpleeg- en ziekenhuizen.

Arcobacter butzleri

Deze bacterie is verwant aan Campylobacter soorten en kan een vergelijkbare waterdunne zelflimiterende diarree veroorzaken. Infectie vindt plaats via besmette voedingsmiddelen en kan (waarschijnlijk zelden) tot een uitbraak leiden. Kweek is moeizaam en wordt niet routinematig uitgevoerd. Certe is één van de weinige laboratoria die deze PCR aanbieden.

Vanwege de nog onbekende epidemiologie van deze bacterie in Nederland voert Certe de PCR alleen op speciaal verzoek uit.

Astrovirus

Dit van mens op mens overgedragen virus veroorzaakt een milde diarree, vooral bij (jonge) kinderen. Clusters door dit virus zijn zeldzaam.

Campylobacter

Behandeling, liefst in vroeg stadium, is alleen nodig bij ernstige infectie of bij immuungecompromitteerde patiënt.

 

azithromycine

500 mg

1 dd

p.o.

3 dagen

Naast Campylobacter jejuni (meest voorkomend) kan de PCR nu ook Campylobacter coli detecteren. Infecties ontstaan na contact met of eten van besmette dierproducten. Dubbelinfectie kan optreden als producten besmet zijn met zowel C.jejuni als C.coli.

De research afdeling van Certe beschikt over een PCR waarmee naast C.jejuni en C.coli ook andere diarree veroorzakende Campylobacter soorten gedetecteerd kunnen worden. Over het belang van deze soorten in Nederland is nog weinig bekend. Deze PCR kan voor onderzoeksdoeleinden worden ingezet.

Clostridium difficile

Diarree door toxine van Clostridium difficile (CDI) wordt vooral gezien tijdens en na (breedspectrum) antibioticum gebruik. Klachten door CDI komen ook voor na ziekenhuisopname, in verpleeghuizen, bij ouderen en personen met verminderde weerstand.

Omdat CDI diarree veroorzaakt wordt door toxine doet Certe bij een positieve PCR aanvullend een test op toxine. Dit omdat niet elke C. difficile stam toxine vormend is. Sommige soorten maken juist veel toxines aan.

Een ernstige vorm van CDI is pseudomembraneuze colitis.

Bij jonge kinderen komt veel dragerschap van C. difficile voor zonder dat dit tot klachten leidt. Asymptomatisch dragerschap bij oudere kinderen en volwassenen komt voor bij 1-2%. De meeste, vaak recidiverende klachten worden gezien bij ouderen.

CDI door antibiotica gebruik wordt meestal vanzelf minder na het staken van de antibiotica. Soms is medicamenteuze ondersteuning toch gewenst:

Niet ernstige CDI:

 

metronidazol

500 mg

3 dd

p.o.

10 dagen

Ernstige CDI:

1

vancomycine

250 mg

4 dd

p.o.

10 dagen

2

metronidazol

500 mg

3 dd

iv*

10 dagen

+

vancomycine

250 mg

4 dd

z.n. per maag-/duodenumsonde of clysma

10 dagen

3

Fidaxomicine**

200 mg

2 dd

p.o.

10 dagen

* in kritische situaties en als orale toediening niet mogelijk is

** Fidaxomicine heeft een mogelijk lagere kans op recidief maar de kosten van behandeling zijn hoog

Bij recidief CDI:

Hierbij kan de eerdere behandeling worden herhaald mits het verwachte effect opweegt tegen de bijwerkingen.

Bij herhaalde recidieven kan het volgende afbouwschema worden toegepast:

 

vancomycine

250 mg

4 dd

po

7 dagen

 

vancomycine

250 mg

2 dd

po

7 dagen

 

vancomycine

250 mg

1 dd

po

7 dagen

 

vancomycine

250 mg

2 x per week

po

1-2 weken

Cryptosporidium

De PCR kan twee soorten aantonen: Cryptosporidium parvum en C.hominis. Infectie is zelflimiterend maar kan wel 2 tot 4 weken duren en gepaard gaan met waterdunne diarree. Bij patiënten met een immuundeficiëntie (m.n. AIDS) kan diarree ernstig en hardnekkig zijn.

Er is geen effectieve therapie beschikbaar. Behandeling berust op orale rehydratie, en, bij immuundeficiëntie, verbetering van de afweer.

Dientamoeba fragilis

Hoewel Certe nog steeds met PCR kan testen op D.fragilis wordt deze parasiet steeds minder als pathogeen gezien. In groot Nederlands onderzoek werd deze parasiet veel gevonden, maar kwam hij niet vaker voor bij personen met buik/darm klachten (26%) dan bij personen zonder klachten (37%) (Bruijnesteijn van Coppenraet et al, CMI, 2015). Recent onderzoek bij kinderen liet ook zien dat D.fragilis niet geassocieerd is met buikklachten of diarree (Holtman, et al, Family Practice, 2017).

EAEC (enteroaggregatieve E. coli)

EAEC infectie heeft een korte incubatietijd (<1-2 d) en kan langdurig (tot 2 wk) een waterdunne diarree veroorzaken. In een enkel geval houdt diarree langer aan, zelden is sprake van diarree met bloedbijmenging.

Langdurig EAEC dragerschap komt voor en EAEC wordt dus ook gevonden bij mensen zonder klachten (3%).

Bij alle enteropathogene E.coli soorten (EAEC, EIEC, EPEC, ETEC, STEC) is zorg voor goede vochtinname (bijvoorbeeld ORS) belangrijk en is terughoudendheid met antibiotica geboden. Behandeling met antibiotica zonder goede aanpak van dehydratie zou bij STEC de kans vergroten op het optreden van HUS (hemolytisch uremisch syndroom).

Behandeling, alleen geïndiceerd bij ernstige infectie, kan indien in vroeg stadium gestart de ziekteduur verkorten.

1

co-trimoxazol*

960 mg

2 dd

p.o.

5 dagen

2

ciprofloxacine*

500 mg

2 dd

p.o.

3 dagen

*Kan indien nodig i.v. worden gegeven (ciprofloxacine 2 dd 400 mg). Zodra mogelijk switcht naar p.o.

EIEC (entero-invasieve E. coli)

EIEC infectie heeft een korte incubatietijd (<1 d) en kan een enkele dagen tot 1 week durende dysenterie veroorzaken (diarree met bloedbijmenging en koorts). Routine PCR kan geen onderscheid maken tussen EIEC en Shigella. M.b.v. kweek kan dit wel. Maar vooral de kweek van EIEC blijft lastig. Door toepassing van nieuwe Shigella “serotype PCR” is Certe momenteel in staat om efficiënter te kweken.

Zie voor behandeling bij EAEC.

Entamoeba histolytica

Infectie met deze parasiet kan na enkele dagen tot weken een waterdunne tot bloederige diarree met buikkrampen veroorzaken (amoebendysenterie). De infectie kan chronisch zijn en gepaard gaan met gewichtsverlies. Infectie kan ook asymptomatisch verlopen. Complicatie van deze infectie is (ook zonder diarree) een leverabces.

De meeste infecties vinden plaats op reis in landen met minder goede voedsel hygiëne. De parasiet is erg besmettelijk en kan ook in Nederland binnen het gezin of bij sexueel contact worden overgedragen. Bij een positieve patiënt dienen contacten op dragerschap onderzocht te worden.

De diagnose is in Nederland relatief zeldzaam (mogelijk rond de 150 gevallen per jaar) en wordt soms pas laat gesteld bij personen met chronische colitisklachten. V.w. de lage incidentie zit E.histolytica PCR niet in de standaard GI diagnostiek, maar wordt deze gedaan op gerichte aanvraag, bij reizen naar (sub)tropen of bij bloederige diarree.

Behandeling bij dysenterieklachten vindt plaats in 2 stappen: Eerst worden weefselamoeben bestreden:

 

metronidazol

750 mg

3 dd

p.o.

1 week

Daarna volgt altijd een behandeling waarmee amoeben en cysten uit de darm geëradiceerd worden:

1

clioquinol (suspensie FNA 100 mg/ml)

250mg

3 dd

p.o.

10 dagen

2

paromomycine

500mg

3 dd

p.o.

1 week

Behandeling van asymptomatisch dragerschap: hierbij is alleen de 2e, eradicatiestap nodig.

Behandeling van amoebenabces van de lever: in 2 stappen zoals bij dysenterie. Aspiratie (om de zwelling te verminderen en genezing te versnellen) kan bij een groot en dicht bij het leverkapsel gelegen abces. Daarnaast kan punctaat uit de lever voor bevestiging van de diagnose met PCR ingestuurd worden.

Enterovirus

Entero- en parechovirussen zijn niet geassocieerd met gastroenteritis, maar kunnen bij infectie wel in feces worden aangetoond, ook bij infectieverschijnselen buiten het maag-darm kanaal, zoals in het geval van encefalitis. Zie ook in de Certe Diagnostiekwijzer microbiologie.

Bij positieve PCR op entero- of parechovirussen wordt materiaal naar het UMCG gestuurd voor nadere typering van de virusstam. Typering gebeurt maar door enkele laboratoria in Nederland en is belangrijk voor surveillance doeleinden.

EPEC (enteropathogene E. coli)

EPEC infectie heeft een korte incubatietijd (<1 d) en kan een 1-2 wkn durende waterdunne diarree veroorzaken. EPEC is een veel voorkomende oorzaak van diarree bij (jonge) kinderen in landen met minder goede voedsel hygiëne.

Langdurig EPEC dragerschap komt voor en EPEC wordt dus ook gevonden bij mensen zonder klachten (1%).

Zie voor behandeling bij EAEC.

ETEC (enterotoxigene E. coli)

Een ETEC-infectie heeft een korte incubatietijd (<1-3 d) en veroorzaakt een kortdurende (1-5 d) waterdunne, soms ernstige diarree.

Langdurig ETEC dragerschap komt voor en ETEC wordt dus ook gevonden bij mensen zonder klachten (1%).

 

Zie voor behandeling bij EAEC.

Giardia lamblia

Giardia lamblia is een erg besmettelijke parasiet bij onvoldoende fecale hygiëne. Daarom worden vooral bij (jonge) kinderen gezinsinfecties of transmissie op scholen/crèches gezien. Overweeg zo nodig diagnostiek en/of behandeling van huisgenoten.

Asymptomatisch dragerschap komt voor (1-5%, afhankelijk van de leeftijd) en hoeft niet te worden behandeld.

 

metronidazol

500 mg

3 dd

p.o.

7 dagen

of

albendazol

400 mg

1 dd

p.o.

5 dagen

of

paromomycine*

500 mg

3 dd

p.o.

7 dagen

*Enige veilige, maar minder effectieve keus tijdens de zwangerschap. Alternatief is behandeling na bevalling.

Aanhoudende klachten van diarree na behandeling kunnen het gevolg zijn van (tijdelijke) lactose-intolerantie of verminderde dunne darm functie, welke beide het gevolg kunnen zijn van giardiasis.

In sommige patiënten recidiveren de klachten na behandeling en kan de infectie ook opnieuw worden aangetoond. Soms is sprake van her-besmetting, maar verminderde gevoeligheid tegen het gebruikte middel komt ook voor. Bij immuungecompromitteerde patiënten kan infectie moeilijker te bestrijden zijn.

Behandeloptie voor refractaire giardiasis:

 

metronidazol +

albendazol

750 mg

400 mg

3 dd

1 dd

p.o.

5 dagen

Norovirus

Infectie vindt mens-op-mens plaats door contact met feces of braaksel. Maar besmetting via gecontamineerde voorwerpen, voedsel en water gebeurt ook zeer effectief. 24-72 uur na infectie treed misselijkheid, braken, hoofdpijn, buikpijn, diarree en soms milde koorts op. Groepsuitbraken op cruiseschepen zijn berucht; zo ook in verpleeg- en ziekenhuizen. Ziekteduur: 1-3 dagen. Bij positieve norovirus PCR kan materiaal naar het UMCG gestuurd worden voor typering van de stam. Typering gebeurt voor surveillance doeleinden.

Parechovirus

Entero- en parechovirussen zijn niet geassocieerd met gastro-enteritis, maar kunnen bij infectie wel in feces worden aangetoond, ook bij infectieverschijnselen buiten het maag-darmkanaal, zoals in het geval van encefalitis. Zie ook in de Certe Diagnostiekwijzer microbiologie.

Bij positieve PCR op entero- of parechovirussen wordt materiaal naar het UMCG gestuurd voor nadere typering van de virusstam. Typering gebeurt maar door enkele laboratoria in Nederland en is belangrijk voor surveillancedoeleinden.

Rotavirus

Infectie vindt plaats via mens-op-mens contact of via gecontamineerde voorwerpen. Incubatietijd is 24-48 uur. Ziekte begint meestal met braken en koorts en gaat na 1 dag over in waterdunne diarree. Ziekteduur: 3-8 dagen.

Er is sinds kort rotavirusvaccinatie beschikbaar voor de meest kwetsbare jonge kinderen bij wie infectie tot complicaties kan leiden.

Salmonella

Behandeling is alleen nodig bij ernstige infectie, bij immuungecompromitteerde patiënt of patiënten met endovasculair prothesemateriaal (vaten, hartklep etc). Bij deze laatste twee 14 in plaats van 7 dagen behandelen.

1

ciprofloxacine*

400 mg

500 mg

2 dd

i.v.

p.o.

1 - 2 weken

2

co-trimoxazol*

960 mg

2 dd

i.v. of p.o

1 - 2 weken

*Bij stabiele toestand en goede passage kan geswitcht worden naar orale therapie

Na infectie kan soms langdurig dragerschap ontstaan waardoor de bacterie steeds weer in feces aangetoond wordt. De kans hierop neemt toe bij antibiotische behandeling. Neem contact op met de arts-microbioloog of infectioloog als eradicatie van salmonella dragerschap nodig is. Na kweek van Salmonella wordt gevoeligheid voor antibiotica getest en wordt de stam naar het RIVM gestuurd voor nadere typering. Typering duurt 1-2 weken en draagt bij aan herkenning van uitbraken. Salmonella infecties vallen onder de meldingsplicht en worden (anoniem) door Certe gemeld bij de GGD.

Sapovirus

Het sapovirus lijkt op het norovirus en veroorzaakt een vergelijkbare gastro-enteritis in uitbraken (met braken en diarree, ziekteduur 2-3 d). Sapovirus is minder bekend dan norovirus omdat het minder vaak gevonden wordt bij infecties en de PCR pas enkele jaren geleden is ingevoerd.

Shigella

Behandeling is alleen nodig bij ernstige infectie of immuungecompromitteerde patiënt.**

1

azitromycine

500 mg

1 dd

p.o.

3 dagen

2

ciprofloxacine*

1000 mg

1 dd

p.o.

Eenmalig

of

co-trimoxazol*

960 mg

2 dd

p.o

3 dagen

*Kan indien nodig i.v. worden gegeven (ciprofloxacine 2 dd 400 mg). Zodra mogelijk switcht naar p.o.

**Bij immuungecompromitteerde patiënt zo nodig cotrim of ciprofloxacine 7-10 dagen.

Het onderscheid tussen Shigella-soorten en EIEC is alleen mogelijk met kweek, niet met de (routine) PCR. Is de herkenning van Shigella in feceskweek al lastig, die van EIEC is nog moeilijker. Als kweek wel lukt volgt gevoeligheidsbepaling. Shigella infecties vallen onder de meldingsplicht en worden (anoniem) door Certe gemeld bij de GGD.

STEC (shigatoxine producerende E. coli)

Een STEC-infectie heeft een incubatietijd van 1-10 dagen en kan langdurig (tot 2 wk) een waterdunne diarree veroorzaken, soms met bloedbijmenging, koorts, buikkrampen of -pijn. Sommige soorten STEC (met name type O157) zijn geassocieerd met HUS hemolytisch uremisch syndroom). De kans daarop is groter bij een ernstiger beloop, jonge leeftijd (<5 j) en antibioticagebruik bij gedehydreerde patiënt.

Veel STEC-soorten zijn weinig ziekmakend, langdurig STEC-dragerschap komt voor en STEC wordt dus ook gevonden bij mensen zonder klachten (1-2%).

Na kweek van STEC wordt de gevoeligheid voor antibiotica getest en stuurt Certe de stam naar het RIVM voor nadere typering. Typering duurt 1-2 weken, dient surveillance doeleinden en draagt bij aan herkenning van uitbraken. Een subgroep van STEC (EHEC, enterohemorragische E. coli) valt onder de meldplicht en wordt (anoniem) door Certe gemeld bij de GGD.

Zie ook EAEC.

Yersinia enterocolitica

Alleen behandelen bij ernstige (systemische) ziekte, ongecompliceerde infecties hoeven niet behandeld. Bij immuungecompromitteerden en bij gecompliceerde infecties kan behandeling tot 2 weken nodig zijn.

1

ciprofloxacine

500 mg

2 dd

p.o.

5 dagen

2

co-trimoxazol

960 mg

2 dd

p.o.

5 dagen

Yersinia enterocolitica infectie is geassocieerd met besmette boerderijdierproducten en komt in Nederland nog maar weinig voor. Importinfecties uit Noord en Oost Europa komen wel voor. De infectie heeft een incubatietijd van 1-14 dagen en kent een meer geleidelijk beloop dan de meeste gastrointestinale infecties. De enterocolitis kan gepaard gaan met koorts en buikpijn, diarree kan bloederig zijn en weken lang duren. Complicaties zijn mesenteriale adenitis (hetgeen op appendicitis lijkt) en reactieve artritis.

Y. enterocolitica zit niet in het standaard PCR-pakket omdat de infectie relatief zeldzaam is en een behandeling doorgaans niet nodig.