Certe voor zorgverleners

"Antibioticumkuur afmaken!" Een hardnekkige misvatting

Eind juli publiceerde het British Medical Journal de analyse van Martin Llewelyn (professor in de infectiologie in Brighton, Engeland) met de pakkende titel: “The antibiotic course has had its day”. Dit creëerde een kleine mediastorm, want zijn wij allen niet opgegroeid met de opvatting dat wij altijd de voorgeschreven kuur volledig moeten afmaken? Arts-microbioloog Alewijn Ott neemt u mee in de nieuwe werkelijkheid.

Sinds de beginjaren van de penicilline gelooft de medische wereld dat te snel stoppen met antibiotica het ontstaan van resistentie uitlokt. Het was niet de minste die aan de wieg stond van dit geloof: de Schotse arts Alexander Fleming waarschuwde tijdens zijn toespraak bij ontvangst van de Nobelprijs voor de risico’s van te korte kuren. Begrijpelijk in 1945, maar niet meer van deze tijd!

Martin en co-auteurs maken duidelijk dat er geen bewijs is voor het nut van het afmaken van de kuur. Sterker, de aanwijzingen stapelen zich op dat antibiotica in veel gevallen veilig gestopt kunnen worden zodra de koorts over is of de patiënt zich beter voelt. Daarnaast staat onomstotelijk vast dat langer gebruik van antibiotica juist leidt tot resistentie.

Voor uitleg over het ontstaan van resistentie wordt meestal het beeld gebruikt van de bacterie die, blootgesteld aan een antibioticum, door mutaties resistent wordt. Dit is “target selected resistance”, resistentie-ontwikkeling van de bacterie of het virus dat juist bestreden moet worden. Dit is inderdaad een probleem bij de bestrijding van tuberculose of het HIV-virus. Het is de reden waarom deze lastige pathogenen niet met een lage dosis of met maar één middel tegelijk bestreden worden.

Resistente opportunisten baren ons zorgen

Maar het zijn niet deze pathogenen waarvan de resistentie ons de meeste zorgen baart. Dat is resistentie bij bacteriën die we normaal allemaal bij ons dragen op de huid, slijmvliezen en in het maagdarmkanaal: enterobacteriaceae, zoals E. coli en met name Klebsiella pneumoniaeStaphylococcus aureus, Enterococcus faecium, Acinetobacter en Pseudomonas aeruginosa (de “ESKAPE organisms”). Deze resistente opportunisten dragen we ongemerkt aan elkaar over, of ze gaan in het ziekenhuis van de ene naar de andere patiënt. Niet te vergelijken dus met de verspreidingswijze van bijvoorbeeld een resistente gonokok!

Resistentie door een kuur

Hoe wordt onze bacteriële flora resistent door een antibioticakuur? Dat komt omdat de gevoelige bacteriën verdwijnen. De plekken in en op het lichaam die daardoor vrij komen bieden (letterlijk) alle ruimte voor kolonisatie door resistente bacteriën en gisten, en die ruimte geven ze niet altijd weer op.

Daarnaast moet de rol van resistentiegenen genoemd worden. Dat zijn stukjes erfelijk materiaal die coderen voor resistentie. Waar bacteriën groeien en doodgaan zwerft altijd rest-DNA. Bacteriën pikken deze genen op, maar zijn ook in staat om resistentiegenen uit te wisselen. Die uitruil van (voor de bacterie) nuttige genen vindt zelfs plaats tussen soorten van verschillende families. Antibiotica stimuleren het “scoren” van resistentiegenen door bacteriën.

Het afmaken van de kuur: we moeten daar van af

Terug naar ons geloof in het afmaken van de kuur: we moeten daar van af. De medische wereld moet toegeven dat dit een achterhaald idee is. Het moet weg uit de opleiding van artsen en over antibiotica moeten we de niet-medisch geschoolde leek leren dat “less is more”. Behandeling moet meer geïndividualiseerd worden: waar de ene patiënt langer nodig heeft, kan de ander met een kortere kuur toe. Er moet onderzoek komen naar minimaal effectieve behandelduur en naar handige biomarkers voor stoppen.

Zet niet gelijk de bestaande richtlijnen opzij. Maar een andere kijk op antibiotica kan ook nu al helpen als u twijfelt. Bij milde infecties kan het antibioticum meestal zonder probleem gestopt worden als de patiënt zich beter voelt. De eigen afweer zorgt dan voor de rest. Dit geldt voor gastro-intestinale, urineweg, en de meeste huid- en weke deleninfecties. Onderzoek en onze ervaringen met sneller stoppen dragen bij aan “antibiotic stewardship” en een duurzamer gebruik van deze belangrijke middelen.


Een bijdrage van:


Alewijn Ott - Arts-microbioloog


Referentie

Llewelyn MJ, Fitzpatrick JM, Darwin E, SarahTonkin-Crine, Gorton C, Paul J, Peto TE, Yardley L, Hopkins S, Walker AS. The antibiotic course has had its day. BMJ 2017;358:j3418