Certe voor zorgverleners

Farmacogenetica in de huisartsenpraktijk

Recent is een nieuw NHG-standpunt farmacogenetica verschenen waarin de zin en onzin van farmacogenetisch onderzoek in de eerstelijn kritisch wordt geëvalueerd. Certe biedt uitgebreid farmacogenetisch onderzoek aan voor zowel huisartsen, psychiaters als ziekenhuizen. In dit serviceBericht wordt ingegaan op wat farmacogenetica is en hoe ze kan worden ingezet in het kader van medicatieveiligheid. Tevens worden enkele praktische zaken toegelicht.

Wat is farmacogenetica?

Farmacogenetica is het onderzoeksgebied naar de genetische variatie die mogelijk de geneesmiddelenrespons en bijwerkingen beïnvloedt. Medicatiebewaking op basis van deze parameters kan van belang zijn bij het kiezen van de juiste dosering en het juiste geneesmiddel.

Medisch-specialisten en psychiaters vragen momenteel het merendeel van het farmacogenetisch onderzoek bij Certe aan. Het gaat dan om bepaling van DNA-varianten van genen die de werking en bijwerkingen van een geneesmiddel kunnen beïnvloeden door bijvoorbeeld:

  • de enzymactiviteit van bepaalde enzymen die een geneesmiddel omzetten te verhogen of te verlagen, waardoor een geneesmiddel sneller of langzamer omgezet wordt in een werkzame of onwerkzame metaboliet;
  • de aanmaak van een afwijkende receptor, waardoor een geneesmiddel niet meer (of minder goed) kan aangrijpen op de receptor die noodzakelijk is voor de werking van het geneesmiddel;
  • de activiteit van een geneesmiddel transporterend eiwit te beïnvloeden en daarmee de geneesmiddelspiegel;
  • te coderen voor alleldragerschap en daarmee het risico op het al dan niet optreden van een (ernstige) bijwerking te bepalen.

Enzymactiviteit

Een variërende activiteit van één van de cytochroom-P450-enzymen (CYP-enzymen) is het bekendste voorbeeld van een door een DNA-variatie veroorzaakte afwijkende omzetting van een geneesmiddel. CYP-enzymen zijn betrokken bij de omzetting van veel geneesmiddelen in de lever. Een variatie in het DNA kan zorgen voor een andere enzymactiviteit en daardoor een verminderde of versterkte effectiviteit of toegenomen risico op bijwerkingen [zie tabel 1].

Bekende CYP-enzymen zijn CYP1A2, CYP2C9, CYP2C19, CYP2D6, CYP3A4 en CYP3A5. Nortriptyline is zo’n geneesmiddel dat voornamelijk omgezet wordt door CYP2D6. Van de westerse bevolking heeft 5-10% dit enzym niet (trage metaboliseerder) met als gevolg een groter risico op bijwerkingen.

Tabel 1. Effect van een DNA-variatie van een CYP-enzym op de enzymactiviteit, effectiviteit, bijwerking en doseringsaanpassing van een geneesmiddel als het CYP-enzym de belangrijkste omzettingsroute van het geneesmiddel is en het geneesmiddel omzet in onwerkzame metabolieten.


Wanneer is farmacogenetisch onderzoek geïndiceerd?

Het doel van farmacogenetisch onderzoek is voornamelijk om tot een geneesmiddelentherapie op maat voor de individuele patiënt te komen, waarbij aspecten als dosering, interactie, effectiviteit en bijwerkingen beter kunnen worden voorspeld.

Zo kunt u aan een patiënt met een genetisch bepaalde inactiviteit van het CYP2D6-enzym in de lever – een zogenoemde trage metaboliseerder (‘poor metaboliser’) – een lagere dosering van een antidepressivum, antipsychoticum of bètablokker voorschrijven dan de CBO-richtlijn adviseert.

Wanneer een patiënt 2 inactieve CYP2D6-genen heeft, leidt dat tot een inactief CYP2D6-enzym. Dat veroorzaakt een vertraagde afbraak van bepaalde geneesmiddelen en een hogere blootstelling aan die medicijnen. Daardoor heeft zo’n patiënt een verhoogd risico op bijwerkingen vergeleken met een patiënt die 2 actieve CYP2D6-genen heeft.

Als huisarts kunt u aan farmacogenetisch onderzoek denken bij patiënten met bijwerkingen van medicatie, in het bijzonder als dit bij meerdere medicijnen het geval is; patiënten waarbij het effect van medicatie ondanks een normale therapeutische dosering uitblijft; of patiënten die bij standaarddoseringen ongewoon hoge of lage plasmaspiegels van een medicijn hebben. Op dit moment wordt onderzoek gedaan naar het optimale moment van aanvragen van farmacogenetisch onderzoek (voor aanvang van behandeling met bepaalde medicijnen of na behandeling bij uitblijven van effect/bijwerkingen). Ook als er een eerstegraads familielid is met ernstige bijwerkingen op een lage dosering van hetzelfde geneesmiddel, kan dit een reden zijn voor een aanvraag.

 

De beslisboom farmacogenetisch onderzoek kan u verder helpen bij het overwegen van dit onderzoek.


Wat moet er dan worden aangevraagd?

Het verdient de aanbeveling om op basis van het gebruikte geneesmiddel een gerichte farmacogenetische test aan te vragen. De volgende tabellen op farmacogenetica.nl bevatten de informatie van geneesmiddel naar gen of gen naar geneesmiddel.

Hoe kan ik farmacogenetisch onderzoek aanvragen?

Praktische informatie rond farmacogenetica hebben wij verzameld op één pagina. Hier vindt u:

  • Aanvraagformulier farmacogenetica
  • Beslisboom farmacogenetica
  • NHG-standpunt farmacogenetica
  • Contactgegevens verantwoordelijke klinisch chemicus van Certe
  • Betrokken ziekenhuisapothekers waar u advies kunt krijgen over aanvraag en/of interpretatie van de uitslag

 

Tabel 2. Regelmatig voorgeschreven geneesmiddelen in de huisartsenpraktijk waarvoor een doseringsadvies op grond van het farmacogenetisch profiel op basis van de huidige kennis in het HIS aanwezig is


Worden farmacogenetische analyses vergoed?

In gesprekken met diverse zorgverzekeraars is aangegeven dat farmacogenetische analyses in het kader van geconstateerde bijwerkingen of ineffectiviteit in principe vergoed worden. Dit kan mogelijk per verzekeraar verschillen. Wij raden het aan om dit na te vragen. Een test gaat mogelijk wel van het eigen risico af. Voor screening (aanvraag van een DNA-test voordat u medicatie inzet) is het niet altijd duidelijk of dit wordt vergoed. Hiervoor verwijzen wij uw patiënt eveneens naar de zorgverzekeraar.


Een bijdrage van:


Jelmer van Zanden | klinisch chemicus

050 – 52 47 594

 


Bronnen