Certe voor zorgverleners

Intolerantie of allergie?

In de praktijk zien wij veel aanvragen voor allergieonderzoek om lactose-intolerantie vast te stellen. Intolerantie is echter een niet-allergische (= immunologische) reactie op voeding. Het immuunsysteem speelt hierbij geen of een onbelangrijke rol waardoor een allergietest geen soelaas biedt. Wij nemen u mee in het hoe en wat over deze aandoening met casuïstiek en theorie en een zinvolle aanvraag.

Casuïstiek

Er komt een patiënt bij de dokter met persisterende bovenbuikklachten. De symptomen bij de patiënt waren een opgeblazen gevoel, winderigheid, diarree en krampen in de buik. De voorgeschiedenis van de patiënt gaf verder geen verklaring voor de klachten die de patiënt had.

De laboratoriumuitslagen waren als volgt:

Bepaling

Resultaat

Eenheid

Referentiewaarden

Hemoglobine

9,0

mmol/l

8,5-11,0

MCV

92

Fl

80-100

Leukocyten

8,5

10^9/l

4.0-10.0

Trombocyten

210

10^9/l

150-400

Natrium

145

mmol/l

135-145

Kalium

4.5

mmol/l

3.5-5.0

Kreatinine

68

umol/l

50-90

eGFR (CKD-EPI)

111

ml/min/1.73m2

>85

ASAT

20

U/l

<40

ALAT

25

U/l

<45

LD

100

U/l

<250

gammaGT

29

U/l

<40

AF

53

U/l

<120

Bilirubine totaal

6

umol/l

<5

CRP

<0.3

mg/l

<5

Gezien de klachten van de patiënt heeft de specialist besloten om de volgende bepalingen in te gaan zetten:

  • anti–tissue transglumatinase (TTG)
  • IgA
  • waterstofademtest met lactose.

De anti–TTG negatief (referentiewaarde: <7 U/ml) met daarbij een IgA-spiegel van 1,60 g/l (referentiewaarde: 1.0-4.0 g/l).

De resultaten van de waterstofademtest met lactose waren als volgt:

Tijd

Resultaat

Eenheid

Nuchter

0

ppm H2

30 minuten

26

ppm H2

60 minuten

40

ppm H2

90 minuten

38

ppm H2

120 minuten

43

ppm H2

150 minuten

48

ppm H2

180 minuten

37

ppm H2

Opmerking resultaat: een stijging van de waterstofconcentratie in de uitademingslucht van minstens 20 ppm ten opzichte van de nuchtere uitgangswaarde en een piek na 2-4 uur (ten gevolge van geen resorptie en daardoor fermentatie in het colon) wijst op een lactasedeficiëntie. Een vroege piek (<1 uur) wijst op een versnelde darmpassage (en daardoor geen resorptie), bacteriële overgroei in de proximale dunne darm of op een maagontledingsstoornis (en fermentatie in de maag).

Vanuit deze resultaten werd geconcludeerd dat bij patiënt sprake was van een lactose-intolerantie.

Lactose-intolerantie, een niet-allergische (= immunologische) reactie op voeding

Lactose-intolerantie is wereldwijd een veel voorkomende oorzaak van gastro-intestinale klachten (1). In het algemeen kan men lactose-intolerantie verwachten bij patiënten met symptomen/klachten van opblazen gevoel, winderigheid en diarree na inname van lactose-bevattende producten (melkproducten) (1-2). De prevalentie varieert en is afhankelijk van de etniciteit (2). Daarnaast kan lactose-intolerantie worden verward met ‘inflammatory bowel disease’ (IBD; ziekte van Crohn en colitis ulcerosa) en coeliakie.

Lactose is een dissacharide waarbij een galactose aan een glucose is gebonden. Het is een suiker die in producten zit, zoals melk, ijs, kaas, yoghurt, en pudding. Voordat het kan worden opgenomen in de darm moet het worden gehydrolyseerd naar monosacchariden (glucose en galactose) Dit wordt gedaan door lactase. Lactase bevindt zich in het jejunum van de dunne darmwand. Na hydrolyse van lactose kunnen glucose en galactose worden opgenomen door enterocyten en daarna in het bloed (figuur 1). Glucose wordt gebruikt als bron voor energie in het lichaam en galactose wordt een onderdeel van glycoproteïnen en glycolipiden (1).

Figuur 1: Bij een gezond individu wordt lactose via lactase gehydrolyseerd naar glucose en galactose en wordt opgenomen in het bloed. Figuur overgenomen van Lomer et al 2008 (2).

Een deficiëntie aan lactase zorgt ervoor dat lactose niet kan worden opgenomen door het lichaam, met als gevolg dat lactose in de dikke darm terecht komt en bacteriën lactose gaan fermenteren. Hierdoor kunnen klachten ontstaan (figuur 2). Dit wordt lactose-intolerantie genoemd.

Figuur 2: Bij patiënten die een deficiëntie hebben aan lactase, wordt lactose niet omgezet en kan niet worden opgenomen door het lichaam. Figuur overgenomen van Lomer et al 2008 (2).

Verschillende vormen van lactose-intolerantie

Er zijn verschillende vormen van lactose-intolerantie namelijk:

  • primaire lactose-intolerantie
  • secundaire lactose-intolerantie
  • aangeboren lactose-intolerantie (3)

Primaire lactose–intolerantie

Een autosomaal recessieve aandoening wat leidt tot een fysiologische afname van lactase activiteit in de darm. Deze vorm van lactose-intolerantie komt bij een groot deel van de individuen voor.

Secundaire lactose–intolerantie

Dit ontstaat door schade aan de darm met als gevolg een tijdelijke lactasedeficiëntie. Dit komt met name voor bij aandoeningen, zoals:

  • coeliakie
  • ziekte van Crohn
  • Colitis Ulcerosa
  • IBD
  • bestraling
  • immunologische deficiënties.

Ook bacteriële, virale of parasitaire infecties kunnen de secundaire lactose-intolerantie veroorzaken. Gelukkig zijn dit reversibele aandoeningen wat een lactosevrij dieet nodig heeft totdat de darm is hersteld.

Aangeboren lactose–intolerantie

De aangeboren, oftewel congenitale, lactose-intolerantie is een autosomaal recessieve aandoening waarbij pasgeborenen die voor het eerst melk innemen ernstige diarree krijgen die waterdun is. Vanaf de geboorte wordt dan weinig tot geen lactase aangemaakt. Dit is een aandoening die levenslang duurt en met volledige exclusie van lactose (ook moedermelk) kan worden verholpen. Deze vorm van lactose-intolerantie is zeldzaam.

Lactose–intolerantie is geen vorm van allergie, intolerantie is een niet–allergische (= immunologische) reactie op voeding. Het immuunsysteem speelt hierbij geen rol of een onbelangrijke rol. In het geval van lactose–intolerantie is een tekort aan lactase de veroorzaker van het probleem. Een allergie is een abnormale reactie van het immuunsysteem op een eiwit. Hierbij speelt het immuunsysteem een belangrijk rol.

Diagnosticeren van lactose-intolerantie

De diagnose van lactose-intolerantie kan worden gesteld middels een waterstofademtest (4-5). Het principe van deze test gaat als volgt: de patiënt krijgt een hoeveelheid van een bepaald suiker toegediend, waarvoor mogelijk een malabsorptie in de dunne darm bestaat. De suiker komt via de maag in de dunne darm terecht waar normaal gesproken de opname van suikers plaatsvindt. Bij geen of gedeeltelijke opname vervolgt de suiker zijn weg naar de dikke darm. In de dikke darm bevindt zich een zeer diverse bacteriepopulatie waarvan een aantal soorten in staat is om suiker te vergisten en waterstofgas te produceren.

Waterstofgas diffundeert door de darmwand naar de bloedbaan, waarna het via de longen wordt uitgeademd. Dit waterstofgas in de uitgeademde lucht wordt gemeten en is een maat voor het niet absorberen van suikers in de dunne darm. Indien een patiënt belast wordt met lactose en een tekort aan lactase heeft, vindt een stijging van de waterstofconcentratie in de uitgeademde lucht plaats van minstens 20 ppm ten opzichte van de nuchtere uitgangswaarde en een piek na 2-4 uur (ten gevolge van geen resorptie en daardoor fermentatie in het colon). Dit wijst op een lactase-deficiëntie.

De test

Voordat een patiënt deze test ondergaat, moet aan een aantal zaken worden voldaan. Hieronder valt dat de patiënt nuchter moet zijn en dat betekent ’s avonds een licht verteerbare maaltijd, niet eten vanaf 19:00 uur voorgaande de dag tot aan het einde van de test, niet drinken, vanaf 22:00 uur voorgaande de dag tot aan het einde van de test (ook geen water) en niet roken. Tijdens de test mag geen inspanning worden geleverd, maar rustig rondlopen is toegestaan. Daarnaast kan een waterstofademtest niet worden uitgevoerd bij patiënten die antibiotica en laxeermiddelen gebruiken. Deze kunnen de test zowel vals positief als negatief beïnvloeden en moeten 2 weken van tevoren worden gestopt.

Een waterstofademtest aanvragen

Een waterstofademtest kan alleen vanuit de tweede lijn worden aangevraagd.

Resumé, voor aanvragen juiste diagnostiek

Er bestaan verschillende vormen van lactose-intolerantie, maar het is geen allergie omdat er geen immunologisch mechanisme aan ten grondslag ligt. Dit betekent dat op het aanvraagformulier van Certe bij ‘Verdenking op allergie’ het niet zinvol is om lactose aan te vragen. Om een lactose–intolerantie te diagnosticeren moet de waterstofademtest worden gebruikt. Het uitvoeren van de waterstofademtest gaat op afspraak en wordt uitgevoerd in de ziekenhuizen waar Certe laboratoriumdiagnostiek uitvoert.

Een bijdrage van:

Jeroen Gerrits - Klinisch chemicus

Literatuur

  1. Law D, Conklin J, and Pimentel M. Lactose Intolerance and the role of the lactose breath test. Am J. Gastroenterol 2010, 1726-1728.
  2. Lomer MCE, Parkers GC, and Sanderson JD. Review article: lactose intolerance in clinical practice – myths and realities. Aliment Pharmacol Ther 2008, 27, 93–103.
  3. Di Rienzo T, D’Angelo G, D’Aversa F, et al . Lactose intolerance: from diagnosis to correct management. Eur Rev Med Pharmacol Sci 2013, 17 (supll 2), 18-25
  4. Siddiqui I, Ahmed S, Abid S. Update on diagnostic value of breath test in gastrointestinal and liver diseases. WJGP, 2016, 15, 256-265.
  5. Braden B. Methods and functions: breath tests. Best Practice & Research Clinical Gastroeneterology 2009, 23, 337-352.