Certe voor zorgverleners

Wijziging in PCR-pakketten gastro-enteritisdiagnostiek

Bij Certe worden jaarlijks ca. 15.000 fecesmonsters geanalyseerd op de aanwezigheid van bacteriële, parasitaire en virale verwekkers van gastro-enteritis (GE). Bij klachten kan, op basis van de anamnese en klinische presentatie van de patiënt, gekozen worden voor het aanvragen van een bacterieel/parasitair pakket en/of een viraal pakket (zie kaartje).

De huidige moleculaire (PCR-)methode, heeft een hoge gevoeligheid en negatief voorspellende waarde: een negatieve uitslag sluit de onderzochte verwekkers uit. Daarnaast levert PCR ten opzichte van de vroegere kweek een snelle diagnose. Uit onderzoek uitgevoerd in Nederlandse huisartsenpopulaties, blijkt dat bij een aanzienlijk percentage van patiënten met gastro-enteritis de huidige PCR’s geen verwekker aantonen.1,2

Dat komt deels omdat we op slechts een beperkt aantal verwekkers testen. In de afgelopen jaren hebben we nieuwe PCR’s ontwikkeld gericht op tot nu weinig onderzochte, maar wel bekende oorzaken van met name acute gastro-enteritis. Op basis van nieuwe inzichten en ontwikkelingen in onze mogelijkheden hebben we de pakketten voor gastro-enteritisdiagnostiek aangepast.


Nieuwe PCR-pakketten


Bacterieel/parasitair

De samenstelling van het bacterieel/parasitair pakket is afhankelijk van de duur van de klachten. Er is nu een acuut pakket (≤ 14 dagen klachten) en een chronisch pakket (> 14 dagen klachten). De samenstelling van de pakketten vindt u in het kaartje.

In het acute pakket zijn meer verwekkers opgenomen dan in het huidige pakket. In het chronisch pakket zijn alleen belangrijke gastro-enteritisverwekkers opgenomen die geassocieerd kunnen zijn met langer durende klachten. Bij de aanvragen wordt nu meer rekening gehouden met de reisanamnese. Bij een recente reis naar de (sub)tropen wordt tevens getest op aanwezigheid van Entamoeba histolytica.3,4

Viraal

Met het nieuwe virale gastro-enteritispakket kunnen meer diarreeverwekkers aangetoond worden dan met de oude. Zie het kaartje. Deze virusdiagnostiek wordt alleen verricht als deze is aangevraagd bij acute klachten.


Voor- en nadelen van het nieuwe pakket


Voordelen van de nieuwe pakketten

De volgende verwekkers van (acute) GE kunnen nu extra worden aangetoond:

Toevoeging van deze verwekkers resulteert in meer duidelijkheid over de mogelijke oorzaak van acute gastro-enteritis. Hierdoor kunt u uw patiënt beter voorlichten of behandelen.

Nadelen van de nieuwe pakketten

Ook bij personen zonder gastro-enteritisklachten kunnen bovengenoemde verwekkers worden aangetoond.1,2,5,6 Bij sommige patiënten met een positieve PCR-uitkomst worden de klachten niet veroorzaakt door de aangetoonde verwekker, maar betreft het een toevalsbevinding (bijvoorbeeld bij een niet-infectieuze oorzaak van buikklachten). Nu we op meer verwekkers testen neemt de kans daarop toe.

Let op: Door de uitbreiding wordt het acute bacterieel/parasitaire pakket duurder, dit geldt ook voor het virale pakket. Daarentegen wordt het chronische pakket kleiner en goedkoper.


Extra testen

Het blijft ook mogelijk om PCR-diagnostiek op Yersinia enterocolitica en Dientamoeba fragilis aan te vragen. Besmetting met Yersinia enterocolitica vindt vooral buiten Nederland plaats. Relatief hoge prevalenties worden gezien in Oost Europa, de Baltische staten, Denemarken en Finland.9

Daarnaast is het vanaf 1 juli ook mogelijk om op andere Campylobacter soorten dan C. jejuni en C. coli en op Arcobacter butzleri PCR-diagnostiek te verrichten. Andere Campylobacter-soorten dan bovengenoemde zijn nog vrij onbekende oorzaken van gastro-enteritis.6-8

Omdat er weinig diagnostiek naar plaatsvindt, is hun rol bij gastro-enteritis in Nederland nog onduidelijk. Diagnostiek naar andere Campylobacter-soorten en Arcobacter butzleri kan overwogen worden bij gastro-enteritis na contacten met dier(product)en of duidelijk infectieuze diarree zonder diagnose. Er kan op uw verzoek binnen 2 weken aanvullende PCR-diagnostiek ingezet worden, omdat monsters zolang bewaard worden.


Vraag en antwoord


Waarom wordt er onderscheid gemaakt tussen een acuut, chronisch en een ‘tropen’ pakket?

Hiermee kan gerichter, zinvolle diagnostiek worden uitgevoerd.

Waarom is het belangrijk om de eerste ziektedag te vermelden op het aanvraagformulier?

Op basis hiervan wordt op het laboratorium de keuze gemaakt voor het inzetten van een acuut of een chronisch bacterieel/parasitair PCR-pakket. Door het vermelden van reisgegevens kan daarnaast nog besloten worden om aanvullend te testen op Entamoeba histolytica.

Kan het zinvol zijn om bij langdurige klachten op virale verwekkers te testen?

Virale gastro-enteritisinfecties zijn acuut en duren zelden langer dan een week: meestal slechts enkele dagen. Alleen bij verminderde afweer worden gastro-enteritisvirussen soms langere tijd uitgescheiden en kunnen dan dus met PCR aangetoond worden.

Zijn de additionele bacteriële verwekkers relevant bij acute gastro-enteritis?

Uit onderzoek is gebleken, dat ETEC, EAEC en EPEC veroorzakers zijn van gastro-enteritis.1,2,6 Deze verwekkers worden, net als de al bekende Shiga-toxine producerende E. coli (STEC) en entero-invasieve E. coli (EIEC), met name in verband gebracht met acute infectie (≤ 14 dagen klachten) en reizen naar gebieden met hoog risico op gastro-enteritis.

Campylobacter coli is net als C. jejuni een veroorzaker van acute gastro-enteritis met een vergelijkbaar ziektebeeld, maar C. coli heeft een lagere prevalentie.5-8

Onderzoek toont aan dat de prevalentie van C. difficile bij patiënten met “community-onset” diarree 1,5% is.10 Voor C. difficile-gerelateerde infecties (CDI) bestaan diverse risicofactoren zoals antibiotica gebruik, opname in ziekenhuis (of verpleegtehuis), hoge leeftijd, gebruik van protonpompinhibitors en co-morbiditeit. CDI kan ook voorkomen bij patiënten zonder risicofactoren. CDI kan acute èn langdurige, recidiverende klachten geven.

Zijn de additionele virale verwekkers relevant bij acute gastro-enteritis?

Sapovirus en astrovirus zijn beide verwekkers van acute diarree, met name bij kinderen.11 Sapovirus wordt daarnaast in verband gebracht met uitbraken van gastro-enteritis met vergelijkbare symptomen als bij een norovirus-infectie.12

Waarom wordt na een PCR-positief resultaat voor C. difficile nog een extra test uitgevoerd?

PCR toont de genen aan van C. difficile, maar pas als de bacterie ook toxines produceert is dit een verklaring voor de gastro-enteritisklachten. Met de extra test worden C. difficile toxines aangetoond.

Waarom wordt bij sommige bacteriële pathogenen wel en bij andere niet gekweekt na een positieve PCR?

Met een kweek kunnen we de gevoeligheid bepalen van

  • Campylobacter
  • Salmonella
  • Shigella
  • sommige STEC-soorten.

Daarnaast kan door het RIVM een typering worden uitgevoerd op Salmonella en STEC. Hiermee kunnen uitbraken aan het licht komen.  Met name de pathogene E. coli-soorten zijn lastig te kweken, omdat ze in de kweek niet te onderscheiden zijn van commensale E. coli-soorten.


Contact

Bij medisch inhoudelijke vragen (intercollegiaal overleg) kunt u contact opnemen met de artsen-microbioloog van Certe. Voor overige vragen kunt u contact opnemen met team Relatiemanagement.


Een bijdrage van:


Alewijn Ott
Alewijn Ott

Alewijn Ott - arts-microbioloog

Richard de Boer
Richard de Boer

Richard de Boer - Moleculair bioloog


Referenties

  1. Bruijnesteijn van Coppenraet LES, Dullaert-de Boer M, Ruijs GJHM, van der Reijden WA, van der Zanden AGM, Weel JFL, Schuurs TA. Case–control comparison of bacterial and protozoa microorganisms associated with gastroenteritis: application of molecular detection. Clinical Microbiology and Infection 2015; 21:592.e9-19.
  2. De Boer RF, Ott A, Friesema IHM, van Huisstede K, Roelfsema JH, Kortbeek LM, van Pelt W, Kooistra-Smid AMD. Re-examination of the Dutch case-control gastroenteritis in sentinel general practices study (1996-1999) with real-time PCR. 2017; NVMM voorjaarsvergadering: poster 033.
  3. Jan Tegtmeier, Edith M. Koehler, Cees Th.B.M. van Deursen en Jacqueline Buijs. Wie verre reizen maakt; verrassende klinische presentaties van amoebiasis. NTvG. 2018;162:D2525.
  4. Thea C. Heil, M. Wouter Dercksen en S.N. Blank. Geïnfecteerd of gemetastaseerd? Het amoebenabces. NTvG. 2018;162:D2580.
  5. de Wit MA, Koopmans MP, Kortbeek LM, van Leeuwen NJ, Bartelds AI, van Duynhoven YT. Gastroenteritis in sentinel general practices, The Netherlands. Emerg Infect Dis. 2001 Jan-Feb;7(1):82-91.
  6. Amar CF, East CL, Gray J, Iturriza-Gomara M, Maclure EA, McLauchlin J. Detection by PCR of eight groups of enteric pathogens in 4,627 faecal samples: re-examination of the English case-control Infectious Intestinal Disease Study (1993-1996). Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2007;26(5):311-23.
  7. Vandenberg O, Dediste A, Houf K, Ibekwem S, Souayah H, Cadranel S, Douat N, Zissis G, Butzler JP, Vandamme P. Emerg Infect Dis. 2004 Oct;10(10):1863-7.
  8. De Boer RF, Ott A, Güren P, van Zanten E, van Belkum A, Kooistra-Smid AM. Detection of Campylobacter species and Arcobacter butzleri in stool samples by use of real-time multiplex PCR. J Clin Microbiol. 2013 Jan;51(1):253-9.
  9. https://ecdc.europa.eu/sites/portal/files/documents/AER_for_2015-yersiniosis_0.pdf
  10. Bauer MP, Veenendaal D, Verhoef L, Bloembergen P, van Dissel JT, Kuijper EJ. Clinical and microbiological characteristics of community-onset Clostridium difficile infection in The Netherlands. Clin Microbiol Infect. 2009 Dec;15(12):1087-92.
  11. M.P.G. Koopmans, L.M. Kortbeek en Y.T.H.P. van Duynhoven. Acute gastro-enteritis: inzicht in incidentie, oorzaken en diagnostiek door populatieonderzoek, Tijdschrift voor infectieziekten, vol.3 nr 1-2008, page 8 – 16.
  12. Svraka S, Vennema H, van der Veer B, Hedlund KO, Thorhagen M, Siebenga J, Duizer E, Koopmans M. Epidemiology and genotype analysis of emerging sapovirus-associated infections across Europe. J Clin Microbiol. 2010 Jun;48(6):2191-8.