Certe voor zorgverleners

Groep A-streptokok, de verschrikkelijke GAS!

Begin dit jaar waren er in onze regio kort na elkaar 2 sterfgevallen door een sepsis met de groep A-streptokok (afgekort GAS). De getroffen patiënten waren nog jong en daarvoor gezond. Tweemaal zo’n drama door deze bacterie was een reden om bij GGD-en in de regio de alarmbel te luiden, te meer omdat in de maanden daarvoor ook al meer GAS-infecties gezien waren bij net bevallen vrouwen. Een goede reden om eens extra aandacht aan deze bacterie te besteden.

Achtergrond

De wetenschappelijke naam van GAS is Streptococcus pyogenes. Zoals de naam impliceert is het een bacterie met de vorm van een bolletje, ‘coccus’, oorspronkelijk afkomstig van het Oudgriekse woord ‘κόκκος’ dat pit of zaadje betekent. ‘Strepto’ komt van ‘στρεπτός’ dat in het Grieks ‘gedraaid’ of ‘gevlochten’ betekent. De GAS-bacterie is in een Gram-preparaat zichtbaar als paarse strengen (zie afbeelding). De soortnaam ‘pyogenes’ dankt de bacterie aan de eigenschap dat infecties met veel pusvorming gepaard kunnen gaan (‘πύον γεννάω’ is ‘pus produceren’).

‘Groep A’ dankt deze bacterie aan de determinatie van streptokokken die decennia lang gebeurde met een methode bedacht in de twintiger jaren van de vorige eeuw door de slimme microbiologisch analist, Rebecca Lancefield. Met specifieke antigenen lukte het haar diverse soorten streptokokken van elkaar te onderscheiden. De streptokok van ernstige infecties bij de mens deelde ze in als ‘groep A’, die van ernstige infecties bij de koe als ‘groep B’ (bovine). Later kwamen daar nog Lancefield groep C- tot en met groep S-streptokokken bij.

Grampreparaat van de GAS-bacterie
Grampreparaat van de GAS-bacterie

Hygiëne sleutelwoord bij de beruchte ‘kraamvrouwenkoorts’

GAS is van oudsher berucht als de oorzaak van kraamvrouwenkoorts: de gevreesde ziekte die in epidemieën voorkwam op kraamafdelingen van ziekenhuizen in de 18e en begin 19e eeuw. De Hongaarse arts Ignaz Semmelweis was één van de artsen die halverwege de 19e eeuw begrepen dat deze ziekte overdraagbaar was van de ene vrouw in het kraambed naar de andere. In die tijd hadden artsen nog geen besef van hygiëne. Handschoenen waren er niet en handen werden op de kraamafdeling tussen de vele vaginale touchers door niet gewassen. Datzelfde gold overigens voor de bebloede doktersjassen.

Semmelweis, die werkte in een kraamkliniek in Wenen, merkte op dat het aantal jaarlijkse gevallen van sterfte door kraamvrouwenkoorts in de kliniek fors was gestegen nadat de artsen van de kliniek in de ruimte ernaast ook obducties waren gaan uitvoeren (met dezelfde blote handen). Door de introductie in de kliniek van ontsmetting van de handen met een chlooroplossing (1847) daalde de sterfte onder kraamvrouwen spectaculair.


Ziektebeelden door veelzijdige bacterie

Voor mensen geïnteresseerd in ons vak is GAS een veelzijdige bacterie en bepaald niet saai! Het is een gespecialiseerde soort-specifieke bacterie: alleen bij de mens veroorzaakt hij infecties van heel uiteenlopende ernst. Meestal gaat het om luchtweg- en huidinfecties. De keel is een plek van het lichaam waar GAS zich thuisvoelt. En het is een praktische plek voor de bacterie om via praten, niezen of hoesten van de ene mens naar de andere te worden overgedragen. Bij veel personen uit zich een GAS-infectie dan ook als keelontsteking: tonsillitis of pharyngitis, in het Nederlands ‘angina’ en in het Engels toepasselijk ook wel ‘strep throat’ genoemd (afbeelding). Meestal blijft de infectie beperkt tot de keel, maar hij kan afdalen naar de longen en daar een pneumonie veroorzaken. Dat kan snel tot een gevaarlijke sepsis leiden of tot strooihaarden in bijvoorbeeld  botten en gewrichten.

Roodvonk, mild verlopende kinderziekte

Misschien wel de bekendste huidmanifestatie van een GAS-infectie is roodvonk. Dit is een echte kinderziekte die meestal optreedt tussen het derde en zesde levensjaar. Voorafgaand is er vaak een keelontsteking met koorts, hoofdpijn en misselijkheid. Daarna komen de vlekjes op nek, borst, in de ellebogen en liezen, aan de binnenkant van de dijbenen, en ook op de tong en in de keel, maar de huid rond mond en neus blijft juist vrij van roodheid (afbeelding). De vlekjes op de huid zijn ruw als kippenvel en voelen aan als schuurpapier. Na een paar dagen treedt vervelling op, vooral bij vingers en tenen. Roodvonk is een mild verlopende ziekte.

Impetigo, erysipelas en  ‘necrotiserende fasciitis’

Andere huidinfecties door GAS zijn impetigo, bijvoorbeeld bij kleine kinderen na eerder doorgemaakte waterpokken, en op latere leeftijd erysipelas (ook wel wond- of belroos genoemd). Erysipelas is een oppervlakkige infectie van de huid, maar de patiënt kan er toch erg ziek van zijn met hoge koorts en soms sepsis. Als de infectie dieper in de huid zit dan kan een dramatische ‘necrotiserende fasciitis’ optreden: hierbij verspreid de bacterie zich diep via de fascie en kan binnen enkele uren de bovenliggende huid, spieren en vetcellen zo aangetast raken dat die weefsels niet meer met antibiotica gered kunnen worden. De enige oplossing is dan snelle chirurgische verwijdering van het aangetaste weefsel. Aan deze infectie dankt de bacterie zijn bijnaam van ‘vleesetende bacterie’.

Streptokokken-toxische-shocksyndroom (STSS)

Via een omweg veroorzaakt GAS nog andere ziektebeelden: berucht is het streptokokken-toxische-shocksyndroom (STSS), dat een snel beloop kan hebben. Dit wordt veroorzaakt door bepaalde toxines die in sommige stammen worden geproduceerd. Die toxines leiden naast de shock tot een vurige huiduitslag (alsof de patiënt een zonnebrand heeft), met ook rode handpalmen, voetzolen, ogen, mond en keel. Bijna de helft van deze patiënten overlijdt aan STSS.

Indirect: acute poststreptokokkale glomerulonephritis en het acuut reuma

Andere indirect door GAS veroorzaakte ziektes zijn de acute poststreptokokkale glomerulonephritis en het acuut reuma met de daarbij horende hartklep-beschadiging. De eerstgenoemde aandoening komt door het neerslaan van immuuncomplexen (GAS-antigenen + antilichamen van de patiënt) in de nier. De tweede ziekte ontstaat als de afweer tegen GAS zich ook tegen cellen in het eigen lichaam gaat richten. De betrokken weefsels zijn vooral in gewrichten, het hart en de huid, maar soms ook in de hersenen te vinden. In dat laatste geval treedt een complicatie op die tegenwoordig zeldzaam is, maar vroeger vaker gezien werd: de ‘Chorea van Sydenham’, waarbij de patiënt schokkerige bewegingen van gezicht, armen en benen niet kan onderdrukken en die daarom ook wel ‘Sint-Vitusdans’ werd genoemd.


GAS-keelontsteking: pijnlijke, rode, gezwollen tonsillen, moeite met slikken en koorts.
GAS-keelontsteking: pijnlijke, rode, gezwollen tonsillen, moeite met slikken en koorts.
Roodvonk met rode korrelige huiduitslag, maar niet rond de mond en neus.
Roodvonk met rode korrelige huiduitslag, maar niet rond de mond en neus.

Grote variatie door veel types

De grote variatie in ziektes veroorzaakt door GAS komt omdat er veel types van de bacterie bestaan. Verschillende GAS-types kunnen heel diverse virulentiefactoren bevatten. Dat zijn stoffen geproduceerd door de bacterie (zoals de eerder genoemde toxines) waardoor de bacterie bij infectie extra schade kan aanrichten. Afhankelijk van welke GAS-types circuleren kunnen bepaalde ziektebeelden toe- of afnemen. Zo is het aantal GAS-geassocieerde glomerulonephritis de afgelopen 30 jaar fors gedaald. Tot de jaren 80 van de vorige eeuw daalde ook het aantal gevallen van acuut reuma, maar sindsdien ziet men in sommige landen weer een toename.


Meldplichtige ziektes

Van 3  soorten GAS-infecties bestaat in Nederland een verplichting om deze aan te melden bij de GGD:

  • Kraamvrouwenkoorts
  • necrotiserende fasciitis
  • STSS

Dit zijn infecties waarbij het nodig kan zijn om op zoek te gaan naar de bron van infectie of om de omgeving van de patiënt met profylaxe te beschermen. Het aantal meldingen van kraamvrouwenkoorts ligt waarschijnlijk lager dan het werkelijke aantal gevallen. Veel vrouwen met koorts na de bevalling krijgen antibiotica zonder dat er wordt gekweekt, en gelukkig is GAS nog steeds erg gevoelig voor antibiotica, vooral voor penicilline. Daartegenover staat dat het aantal STSS waarschijnlijk wordt overschat: bij erg zieke patiënten met GAS in de bloedkweek is het niet zo makkelijk uit te maken of er ook sprake was van STSS. Het RIVM is in publicaties ook niet altijd even duidelijk over dit meldcriterium en spreekt ook wel over ‘septische shock’ door GAS.


Cijfers

Mede door de meldplicht hebben we een indruk van hoe vaak ernstige GAS-infecties in Nederland voorkomen. Daarbij valt op dat de laatste jaren vaker gevallen van kraamvrouwenkoorts worden gemeld. Ook is er sprake van een seizoens-effect: de meeste gevallen van ernstige GAS-infecties treden op in het voorjaar (zie figuur), net als de 2 patiënten die de aanleiding waren voor dit verhaal

 

Meldingen van ernstige GAS-infecties in Nederland, 2012-2017, bron: RIVM



Een bijdrage van:


Alewijn Ott
Alewijn Ott

Alewijn Ott - Arts-microbioloog