Certe voor zorgverleners

Een zieke patiënt wil niet naar het ziekenhuis, is dit wel verstandig?

Als behandelend arts staat u soms ethisch gezien voor beslissingen die belastend kunnen zijn. In de bijgaande casus een wellicht bekend dilemma. Een patiënte wil niet naar een ziekenhuis, maar is dit wel verstandig?

Het telefonisch consult

Een huisarts belt over een bejaarde dame. Zijn patiënte kreeg heftige rillingen in de gemeenschappelijke ruimte van het zorgcentrum waar ze woont.

Uit onderzoek kwam het volgende naar voren:

  • Verward
  • Onrustig
  • Hevig trillend
  • Temperatuur gemeten in het oor: 38,3

Mevrouw slikt vancomycine voor een clostridium-infectie. Ze heeft nu al drie dagen geen dunne defecatie (wel gevormde) meer gehad. Ze heeft een Catheter á demeure (CAD), deze is 2 weken geleden nog gewisseld. Ze heeft ook een keer hematurie gehad en gebruikt ook antistollingsmiddelen. Tensie en pols zijn niet gemeten. Er is al wel paracetamol en al 3 keer oxazepam gegeven wegens haar onrust.

Niet naar het ziekenhuis

Mevrouw heeft een maand gelden nog in het ziekenhuis gelegen wegens een urosepsis.  Ze voelde zich niet erg opgeknapt na opname: door de verandering, de vreemde omgeving en ze kreeg minder bezoek omdat haar familie verder moest reizen. Ze is op leeftijd en wil niet meer naar het ziekenhuis, haar familie staat achter haar besluit.

Behandeladvies

Het advies luidde:

  • Meten: Bloeddruk en pols, leucocyten en CRP
  • De katheter verwijderen of verwisselen
  • Midstream urine inzenden voor kweek
  • Stoppen met oxazepam
  • Drink- en plasbeleid opvoeren*

* Bij de oudere, soms gedecompenseerde en/of dementerende patiënt is het moeilijk om het drink- en plasbeleid op te voeren. Ook is het niet makkelijk om een goede midportie urine op te vangen.

Antibioticumkeuze

De arts-microbioloog kan alle eerder afgenomen kweken en zodoende het resistentiepatroon van eerdere pathogenen inzien. Gezien het resistentiepatroon van eerdere urinekweken, adviseert de arts-microbioloog: trimethoprim per os 2 dd 200 mg 5 dagen en vancomycine per os voort te zetten volgens eerdere afspraak.

Bij voorkeur geen augmentin en ciproxin geven bij clostridium difficile-diarree. Deze antibiotica ontregelen de darmflora en maken de kans op overgroei van de clostridium difficile-bacterie groter.

Vervolgafspraken

Zodra de urinekweek bekend is, kan weer overleg plaatsvinden. De kans is aanwezig dat patiënte aan een sepsis overlijdt als er geen (adequate) intraveneuze antibiotica worden gegeven.

Dilemma's

  • Mevrouw is op leeftijd, wil niet meer naar het ziekenhuis. Voelde zich niet erg opgeknapt na opname door de verandering, de vreemde omgeving en minder bezoek omdat familie verder moest reizen.
  • In het zorgcentrum is adequate therapie bij een sepsis niet gewaarborgd.  Een verwarde, zieke oudere patiënt kan vaak niet goed aangeven waar de focus van de klachten ligt. De familie is een belangrijke factor in de behandeling, maar kan ook tegenwerken.
  • Clostridium difficile diarree vereist goede hygiënemaatregelen, eigen toilet, goede hand-en toilet- hygiëne. Dit is niet altijd gewaarborgd bij een dementerende patiënt.
  • Diagnostiek is niet gemakkelijk: er moet bloed geprikt worden, er moet een goede urineportie opgevangen worden. Medicatie-inname is niet altijd eenvoudig.

Ethisch gezien zijn beslissingen voor de behandelende arts belastend.

  • Wat als patiënte inderdaad komt te overlijden?
  • Heeft de familie er dan vrede mee, dat de patiënte niet is opgenomen in het ziekenhuis, waar men bloedkweken had kunnen afnemen en patiënte mogelijk nog goed intraveneus had kunnen behandelen ?

Een bijdrage van:


Barbara Kesztyüs - Arts-microbioloog