Certe voor zorgverleners
Alles wat steekt

Alles wat steekt

De vakantieperiode breekt weer aan en de warmte wekt tal van insecten in binnen- en buitenland tot leven. De klimaatverandering zorgt ervoor dat voorheen tropische ziekten oprukken richting Noorden. Goede economische omstandigheden op het noordelijk halfrond maken dat er steeds meer exotische reizen worden ondernomen.

Dit jaar verwacht men een plaag van wespen door het warme en droge voorjaar. Wespen dragen geen besmettelijke ziektes over. De steek kan wel erg pijnlijk zijn, op sommige plekken levensbedreigend (mond, tong) en kan een anafylactische reactie oproepen.

Andere dieren kunnen ziekteverwekkers zoals virussen, bacteriën of parasieten bij zich dragen waar mensen ziek van kunnen worden. Dit worden zoönosen genoemd. De ziekteverwekker wordt door een steek of beet op de mens overgedragen door een vector, bijvoorbeeld teken of vlooien die eerst een bloedmaaltijd op een geïnfecteerd knaagdier hebben genuttigd. Voor de meeste ziekteverwekkers zijn meerdere besmettingsroutes mogelijk.

Allemaal redenen om een aantal door insecten veroorzaakte ziekten in herinnering te roepen, hieronder vindt u diverse inheemse ziektebeelden en importziekten. 

Inheemse ziekten

Een belangrijke inheemse ziekteverwekker is wel de teek. Alle andere aandoeningen, door steken of insectenbeten veroorzaakt, mag men rekenen tot de importziekten.

De gevolgen van een teek

Ziekte van Lyme

De ziekte van Lyme wordt overgedragen door een tekenbeet mits de teek langer dan 24 uur in de huid heeft vastgezeten. De tussengastheer is de mens, de gastheren zijn de vos, het ree en kleine knaagdieren. De teek zal op 50 tot 100 centimeter hoogte in het gebladerte blijven hangen en op de volgende gastheer overgaan bij contact met de bladeren. Bij volwassenen is dit meestal tot de knieholte, bij kinderen zien we teken juist hoger, soms zelfs rond het aangezicht. Lyme-besmetting bij teken rukt op richting het Noorden, zoals alle vectorafhankelijke ziekten.

Klinische verschijnselen

Kinderen hebben opvallend vaak een halfzijdige, reversibele facialisparese, terwijl volwassenen eerder griepachtige verschijnselen vertonen met zelden late neurologische klachten.

Diagnostiek en behandeling

Laboratoriumdiagnostiek wordt afgeraden bij een duidelijk erythema, dan kan direct behandeld worden met bijvoorbeeld doxycycline. Een adequate kuur doodt alle bacteriën. Serologie heeft noch vóór noch ná de behandeling zin en wordt alleen aangeraden bij neurologische verschijnselen. Bij een pijnlijke gezwollen knie als gevolg van een tekenbeet is moleculaire diagnostiek op gewrichtsvloeistof een goede optie.

TBE

Sinds 2016 zijn ook in Nederland teken met het Tick borne encephalitis-virus (TBEV) gevonden. TBE was voorheen met name bekend van besmettingen in bosrijke gebieden in zuidelijk Europa (bijvoorbeeld Oostenrijk) . Deze ziekte wordt overgedragen door een tekenbeet en helaas kan dit direct na de beet gebeuren. Let op: de 24- uurs regel die bij Lyme geldt, is hier niet van toepassing.

Klinische verschijnselen

1% van de besmette personen kan een ernstige meningo-encefalitis (TBE) ontwikkelen, anderen kunnen geheel symptoomloos de infectie doormaken of zich wat grieperig voelen.

Diagnostiek en behandeling

Diagnostiek gebeurt via serologie en PCR op liquor. Er is geen geschikte antibiotische behandeling. Goed nieuws is dat men zich kan laten inenten. Mensen die geregeld naar het Weense bos gaan of in Hongarije door het woud struinen, zouden er goed aan doen zich te laten vaccineren, dit moet om de 3 jaar worden opgefrist.

Humane Granulocytaire Anaplasmose (HGA)

Teken kunnen ook drager zijn van de bacterie Anaplasma phagocytophila, die bij mensen Humane Granulocytaire Anaplasmose (HGA) kan veroorzaken. Ook hier staan griepachtige verschijnselen op de voorgrond, maar in Nederland zijn er nog weinig gevallen bekend. In de vroege fase van de ziekte is de PCR zeer specifiek. 3-4 weken na de eerste symptomen kunnen antistoffen in het bloed middels serologie worden gedetecteerd. Antibiotische behandeling is goed mogelijk met doxycycline.

Ehrlichiose, oftewel humane monocytaire Ehrlichiose (HME), is een zeer op HGA lijkend ziektebeeld en wordt tevens veroorzaakt door de obligaat intracellulair levende bacterie (rickettsiose): de  Ehrlichia chaffeensis en de E. ewingeii. Zie onder 2.Importziekten.

Importziekten

De gevolgen van een muggebeet

Malaria

Malaria wordt veroorzaakt door een parasiet en kent verschillende vormen, afhankelijk van het type waarmee men is besmet. Sommige soorten zijn minder gevaarlijk, anderen zoals malaria tropicalis, veroorzaakt door de parasiet Plasmodium falciparum, kunnen dodelijk zijn. Jaarlijks overlijden naar schatting 660.000 mensen aan Malaria, grotendeels kinderen onder de 5 jaar en op het Afrikaanse continent. De verspreiding is afhankelijk van de Anopheles-mug, die alleen in (sub-)tropisch klimaat voorkomt. Het is altijd verstandig om exacte informatie in te winnen als men een reis naar vochtige, tropische regio’s wil plannen.

Hoogtes en droogte zijn ongunstig voor de mug. In sommige hooggelegen steden in Zuid-Amerika b.v. is profylaxe niet nodig (bijvoorbeeld La Pas of Quito), terwijl dit soms in hetzelfde land rond de grote rivieren (bijvoorbeeld de Amazone of Orinoco) wel geldt.

Klinische verschijnselen

Hoge of piekende koorts, soms met koortsvrije periodes na een reis naar malariagebieden vraagt om prompte diagnostiek. Ook is er hoofdpijn, spierpijn en soms splenomegalie. Bij Plasmodium falciparum, de parasiet die malaria tropicalis veroorzaakt, kan ondanks profylaxe (bijvoorbeeld door een resistente vorm) in korte tijd een levensbedreigende anemie, hersenmalaria, icterus, nierinsufficiëntie en shock optreden. Een eveneens potentieel dodelijke vorm van malaria komt voor in Zuid-Oost-Azië en wordt veroorzaakt door P.knowlesi. Deze parasiet is pas enkele jaren geleden ontdekt.

Diagnostiek en behandeling

Er wordt bloed afgenomen en direct onder de microscoop beoordeeld. Het percentage parasieten in de  bloedcellen zegt iets over de ernst van de besmetting. Ook zijn er sneltesten en moleculaire technieken, die de 5 verschillende plasmodiumsoorten kunnen differentiëren.

De primaire zorg is profylaxe. Malariaprofylaxe en -dosering moeten nauwkeurig worden aangepast aan leeftijd en gewicht. Dit kan het beste in overleg met de huisarts of tropenpoli. Eenmaal geïnfecteerd met de parasiet kan oraal of intraveneus worden behandeld. Dit gebeurt bij voorkeur na overleg met de arts-microbioloog.

Zie ook het eerder verschenen serviceBericht-item: Niet 4 maar 5 soorten malaria die de mens bedreigd.

Zika

Het wereldwijde alert door de epidemie in Brazilië ten tijde van de olympische spelen in 2016 is ingetrokken. Het is wel belangrijk om extra informatie in te winnen wanneer men zwanger is (of wil geraken) en in de gebieden gaat reizen of wonen, waar de tijgermug (Aedes aegypti) voorkomt. Dit insect is de oorzaak van de overdracht van dit virus.

Inmiddels is wetenschappelijk bewezen, dat het ongeboren kind bij besmetting via de moeder een ontwikkelingsstoornis met name van de hersenen kan oplopen. Tal van kinderen met microcefalie zijn in Zuid- Amerika geboren, nadat hun moeder besmet was geraakt met het Zikavirus. Ook op de Nederlandse Antillen, was afgelopen regenseizoen een groot deel van de bevolking ziek. Bij veel patiënten kon infectie met het Zikavirus worden bewezen. 

Klinische verschijnselen

Zika heeft een minder ernstig ziektebeloop dan Dengue of Chikungunya. Maar 20% van de besmette mensen voelt zich grieperig, heeft hoofdpijn en een groot deel ontwikkelt een al dan niet jeukende rash over het gehele lichaam. De ziekte kan, net als Dengue en Chikungunya geheel symptoomloos verlopen.

Diagnostiek en behandeling

Diagnostiek gebeurt middels serologie: het vaststellen van antistoffen, meestal in twee tempi met een tussenpoos van 1 week. Bij een negatief eerste serum wordt altijd een tweede serum 14 dagen later gevraagd, omdat het soms langer dan 1 weken na besmetting kan duren, voordat antistoffen in het bloed te detecteren zijn. Er is geen antiviraal middel bekend.

Dengue en Chikungunya

Beiden zijn evenals het Zikavirus overdraagbaar door de tijgermug. In gebieden waar deze mug voorkomt is te verwachten, dat ook deze ziektes voorkomen. De incubatietijd is 10 -14 dagen, echter bij Zika kunnen al na enkele dagen ziekteverschijnselen optreden. 

Omdat de tijgermug ook kan voorkomen rond het Middellandse zeegebied, is het mogelijk om ook daar Dengue of Chikungunya op te lopen.

Klinische verschijnselen

Meestal verlopen Zika, Dengue en Chikungunya als een milde griep, maar met name Dengue kan heftiger zijn met als gevolg:

  • heftige gewrichtspijnen
  • zwellingen aan vaak de kleine gewrichten (vandaar de naam knokkelkoorts)
  • rugpijn
  • hoofdpijn
  • hoge koorts

Dengue is in sommige delen van Azië een groot gezondheidsprobleem. Het is de meest voorkomende arthro-born (=arboviraal, door insecten overdraagbare) ziekte wereldwijd. Het virus kent verschillende serotypen; iemand die met een bepaald serotype is besmet en later met een ander, kan levensbedreigende hemorragische koorts ontwikkelen. Een zeer kwetsbare groep zijn de kinderen die op het platteland wonen en te laat medische verzorging krijgen. Jaarlijks eist Dengue meer dan 25.000 dodelijke slachtoffers wereldwijd. Vooral omdat de ondersteunende maatregelen niet voorhanden zijn.

Diagnostiek en behandeling

De diagnostiek van deze 2 virale ziektes wordt net als bij het Zikavirus met serologie gedaan. Behandeling is ondersteunend. Er wordt al tientallen jaren gezocht naar een werkend vaccin, dat voor alle 4 serotypes dekkend is.

West Nile fever

Deze ziekte begon westelijk van de Nijl, zoals de naam zegt en wordt overgedragen door muggen. Gastheer zijn vooral vogels. Door de trektocht van vogels is de ziekte inmiddels ook in Europa aanbeland.  

Klinische verschijnselen

Een erg klein percentage van de besmette personen kan een meningitis ontwikkelen.

Diagnostiek en behandeling

Serologie en moleculair onderzoek op de liquor bij patiënten met meningitis. Behandeling is ondersteunend.

De teek, de vlo en de luis

De Rickettsiae bacteriën worden door beten van vlooien, luizen, mijten en teken overgebracht. Ook kunnen de bacteriën uit vlooienpoep via wondjes de huid binnendringen of worden geïnhaleerd. Wereldwijd zijn er verschillende van deze obligaat intracellulaire bacteriën bekend. Ze kunnen verschillende ziektebeelden veroorzaken. Het reservoir is meestal een knaagdier.

Humane monocytaire Ehrlichiose (HME)

Ehrlichiose, oftewel humane monocytaire Ehrlichiose(HME) is een zeer op Humane Granulocytaire Anaplasmose (HGA) lijkend ziektebeeld en wordt tevens veroorzaakt door de obligaat intracellulair levende bacterie (rickettsiose). De Ehrlichia chaffeensis en de E. Ewingeii worden in Noord-Amerika door de ’lone star tick’ (Amblyomma americanum) overgedragen. Thailand kent ook een Ehrlichiose.

Het Rocky Mountain Spotted fever= Rickettsia rickettsii wordt eveneens door de ‘lone start tick’ on de Verenigde Staten overgedragen en kan een ernstig ziektebeeld veroorzaken.

Klinische verschijnselen

  • griepachtige beeld
  • hoofdpijn
  • hoge koorts
  • 90% van patiënten met Rocky Mountain Spotted Fever ontwikkelen een rash.  

Diagnose en behandeling

Serologie en in de vroeg fase PCR. Doxycycline is de keuze van behandeling.

Rickettsia typhi (murine tyfus)

Rickettsia typhi (murine tyfus) kan bij de mens vlektyfus veroorzaken. De bacterie wordt via de rattenvlo overgebracht op de mens. Vlektyfus kan eveneens veroorzaakt worden door de groep Rickettsia felis. Ratten kunnen hierbij ook onderdeel vormen van het natuurlijke reservoir. Deze bacterie wordt overgedragen door onder andere de kattenvlo.

Klinische verschijnselen

Vlektyfus kan bij de mens gepaard gaan met koorts, hoofdpijn, spierpijn en een karakteristieke huiduitslag. Vlektyfus speelde in de 2 wereldoorlogen ook in Europa een rol door ‘crowding' en slechte hygiënische omstandigheden. Nu is het een importziekte vanuit landen waar deze bacterie nog voorkomt, zoals India en het Verre Oosten.

Diagnostiek en behandeling

Serologie en doxycycline.

Overig

Zandvlieg (Leishmania)

De zandvlieg kan Leishmania overdragen. Dit kan gebeuren rond de Middellandse Zee, maar ook in Azië en Zuid-Amerika. Bekend zijn verhalen van militairen die in Afghanistan en Irak hebben gediend en deze ziekte hebben opgelopen. Ook honden kunnen besmet zijn en de ziekte importeren, echter door gebrek aan de zandvlieg in Nederland zal geen verdere verspreiding plaatsvinden.

Er zijn drie vormen: de cutane, minder ernstige vorm, de mucoviscerale en de viscerale, die dodelijk kan verlopen en bijvoorbeeld bij de arme bevolking in Azië een groot gezondheidsprobleem is.

Leishmania wordt evenals Malaria veroorzaakt door een parasiet, die door de vrouwelijke zandvlo wordt overgedragen. De parasiet blijft of alleen cutaan of bereikt via fagocyten de milt, lever en het beenmerg en kan voor ernstige ziekteverschijnselen zorgen.

Klinische verschijnselen

Bij de cutane vorm beperken de verschijnselen zich tot de huid, zweren op de steekplek en bij secundaire ontstekingen ernstige littekenvorming.

De mucoviscerale en viscerale vormen hebben ernstige tot zeer ernstige gevolgen, omdat de parasiet zich verspreidt via de lymfe naar beenmerg, lever, nieren, hart en hersenen. De ziekte kan zich pas na 10 tot 20 jaar openbaren en heeft een hoge morbiditeit en mortaliteit in arme landen.

Diagnostiek en behandeling:

  • Diagnostiek met huidbiopten bij de cutane vorm
  • bloed en beenmergsamples voor serologie
  • PCR bij de andere vormen.

Behandeling is niet altijd succesvol, cutane leishmaniasis geneest over het algemeen spontaan, cryotherapie kan helpen bij hardnekkige infecties. Mucoviscerale en viscerale leishmaniasis dienen altijd behandeld worden. De medicamenteuze behandeling is mogelijk met antimoonbevattende preparaten, paramomycine of amfotericine B. Echter niet alle middelen zijn in Nederland verkrijgbaar en hebben vaak toxische bijwerkingen.

Wants en de Tseetseevlieg (Trypanosomiasis, ziekte von Chagas en de Amerikaanse slaapziekte )

Trypanosomiasis, ziekte von Chagas en de Amerikaanse slaapziekte zijn aandoeningen, die overgedragen worden door de Tseetseevlieg in Afrika en de ‘kissing bug’, een wantsensoort in beide Amerika’s.

 (foto1)

De wants lijkt op onze inheemse  bladspaan wants (zie foto1). Enkele jaren geleden werd er in de media gewaarschuwd voor deze dodelijke wants, ze zou in Nederland zijn gesignaleerd. Dit bleek een hoax te zijn. De ‘kissing bug’ lijkt namelijk sprekend op onze inheemse wants (zie foto 2). De wants steekt ‘s nachts bij voorkeur in het gelaat, aangetrokken door het uitgeademde kooldioxide – daarom de naam ‘kissing bug’- en draagt de parasiet trypanosoma cruzi over. De Tseetsee-vlieg, die in Afrika actief is, draagt  t.rhodesiense of gambiense over.

 (foto2)

Klinische verschijnselen

De door de wants in Amerika veroorzaakte ziekte geeft meestal milde symptomen met koorts, opgezette klieren en oedeem op de plek waar gestoken is. Bij 30-40% van de besmetten kan 10 tot 30 jaar later hartfalen en onder andere mega-oesofagus optreden, vaak met de dood als gevolg. De Afrikaanse slaapziekte is dodelijk als er niet medicamenteus wordt ingegrepen. Klinische verschijnselen zijn onder andere bewustzijnsverlaging, hallucinaties en veel slapen als gevolg van verspreiding naar het centrale zenuwstelsel.

Diagnose en behandeling

  • Microscopisch bloedonderzoek
  • Liquoronderzoek en serologie
  • Pentamidine of suramine
  • Antiprotozoïca, meestal voor intraveneuze toediening in een ziekenhuissetting.

Mijt (Trombiculosis)

Trombiculosis is een huiduitslag veroorzaakt door de larve van de trombiculid- mijt (in het Engels bekend als ‘chiggers’), die zich voed met huidcellen. Het speeksel van het beestje kan intense jeuk veroorzaken. In de Verenigde Staten kan men ze tijdens een boswandeling oplopen. Het is een allergische reactie en geen zoönose. Echter kan dezelfde mijt in Oost Azië en Oceanië besmet zijn met  Orientia tsutsugamushi, een obligaat intracellulair pathogeen, dus een rickettsiae bacterie, die verantwoordelijk is voor ‘scrub- typhus’, ook bekend als de Japanse rivieren ziekte.

Klinische verschijnselen

  • Koorts
  • hoofdpijn
  • spierpijn
  • hoest
  • gastro-intestinale klachten
  • maculo-papuleuze rash.  

Late complicaties kunnen zijn myocarditis, meningo-encefalitis, nierfalen, bloedingen en diffuus intravasale stolling.

In Texas zijn in deze mijten ook Hantavirus-specifiek RNA, Borrelia-specifiek DNA, and Ehrlichia-specifiek DNA gevonden.

Diagnostiek en behandeling

Serologie is de keuze van diagnostiek en behandeling is antibiotisch, bij voorkeur doxycycline.

Algemeen

De meeste door insecten overgedragen ziektes uiten zich als een soort griep of blijven symptoomloos. Omdat de micro-organismen via het bloed en/of de lymfe worden verspreid, wordt het immuunsysteem geactiveerd, wat deze algehele malaise veroorzaakt. Pas de besmetting van bepaalde organen geeft soms wat specifiekere symptomen. Doxycycline is een middel dat erg goed is in het bestrijden van obligaat intracellulaire bacteriën. Helaas werken weinig middelen tegen virale verwekkers.

Maatregelen

Voor alle door muggen, vliegen, wantsen of teken overdraagbare ziekten geldt: bescherm jezelf met:

  • een lange broek en sokken;
  • middelen die DEET bevatten, zoals anti- muggenlotion, -sprays of  geïmpregneerde klamboes.

Elke muggensoort heeft een ander bioritme, zo is de tijgermug met name overdag actief en de malariamug ’s nachts. Na boswandelingen dient men zichzelf en kinderen aan een nauwkeurige inspectie te onderwerpen, om eventuele vectoren te kunnen ontdekken en verwijderen. Voordat deze het ziekmakende micro-organisme heeft overdragen.

Onderzoek

In samenwerking met Nederlandse gemeentes wordt een systeem opgezet om landelijk inzicht te krijgen in rattenpopulaties. In samenwerking met de GGD Amsterdam wordt onderzoek gedaan in welke mate ziekteverwekkers voorkomen bij zwarte en bruine ratten in de haven en de stad. Amsterdam is van belang vanwege de invoer van ziekteverwekkers uit andere delen van de wereld via de haven en vanwege de risico’s van verspreiding in een dichtbevolkt gebied.

Referenties en andere informatie

Op de website van de Landelijke Coördinatie Reizigersadvisering kunt u alle nodige informatie over de verschillende ziekten maar ook vaccinatieadviezen vinden.

Andere referenties

Voor meer informatie: bel met één van onze artsen-microbioloog.

Een bijdrage van:

Barbara Kesztyüs