Certe voor zorgverleners

Sepsis

Sepsis

Bij patiënten met ernstige sepsis of septische shock dient antimicrobiële therapie zo spoedig mogelijk te worden gestart, het liefst binnen een uur na presentatie. Alvorens te starten met antibiotica, minimaal 2 sets bloedkweken afnemen ( max. 10 ml, min 8 ml.) en ander materiaal afkomstig van een verdacht focus (sputum, urine, wonduitstrijken) afnemen.

Het afnemen van kweken mag geen uitstel van toediening van antibiotica veroorzaken.

Bij starten van empirische therapie, dient rekening gehouden te worden met eventueel eerdere kweekuitslagen. Indien een patiënt bekend is met een ESBL-positief micro-organisme en deze een mogelijke verwekker van de sepsis is, dient er empirisch gestart te worden met meropenem.

Kinderen

Indien bij kinderen meningitis niet is uit te sluiten (bijvoorbeeld bij neonaten), behandelen als meningitis met onbekende verwekker; zie neurologische infecties.

Onbekende verwekker

Patiënt nieuw opgenomen in ziekenhuis

Indien patiënt niet (recent) is opgenomen in het ziekenhuis en er geen sprake is van neutropenie.

 

amoxicilline/clavulaanzuur

1000/200 mg

4dd

i.v.

7-10 dagen op geleide van kliniek

evt

tobramycine

5 mg/kg

1 dd

i.v.

maximaal 2 weken

of ►

cefuroxim

1500mg

3 dd

i.v.

 7-10 dagen op geleide van kliniek

+

tobramycine

5 mg/kg

1 dd

i.v.

maximaal 2 weken

+ ¹

metronidazol

500 mg

3 dd

i.v.

op geleide van kliniek

¹ metronidazol alleen toevoegen bij waarschijnlijk intra-abdominaal focus.
 

Bij verdenking op CAP (community acquired pneumonia)-sepsis: zie hoofdstuk Infecties van de luchtwegen

Patiënt > 72 uur opgenomen in ziekenhuis

Indien sepsis ontstaat tijdens opname in het ziekenhuis of patiënt recent opgenomen is geweest in een ziekenhuis en er is geen sprake van neutropenie

1

piperacilline/tazobactam

4000/500 mg

3 dd

i.v.

op geleide van kliniek

+

tobramycine

 5mg/kg

1 dd

i.v.

maximaal 2 weken

Patiënt bekend met ESBL

Indien patiënt bekend is als drager van een ESBL producerende bacterie, of er moet om andere redenen rekening gehouden worden met  aanwezigheid/infectie van een ESBL producerende bacterie (bijvoorbeeld na een contact of hoge prevalentie)

1►

meropenem

1000 mg

3dd

i.v.

op geleide van kliniek

Sepis/Koorts bij  Neutropene patiënt
Neutropenie: neutrofiele granulocyten zijn lager dan 0,5 10 9/l.

  • Vanaf 38,0 °C bloedafname voor kweek en focusonderzoek
  • Indien géén focus gevonden:
    - afname inventarisatiekweken (zie onder profylaxe)
    - empirisch starten met therapie
  • Bij starten van empirische therapie eventuele profylaxe met ciprofloxacine of co-trimoxazol en colistine staken.
  • Therapie aanpassen op geleide van kweken
  • Bij aanpassen van de (empirische) therapie overwegen of profylaxe gestart/hervat moet worden.
  • Bij persisterende koorts (>48 uur): herhaald kweken + overleg met arts-microbioloog
  • De therapieduur wordt bepaald door het klinische beeld, het aantal leucocyten, het focus en de mogelijke verwekker(s).
  • Bij einde therapie overwegen of profylaxe hervat moet worden.

1

piperacilline/tazobactam

4000/500 mg

3 dd

i.v.

op geleide van kliniek

2 ►

meropenem

1000 mg

3 dd

i.v.

op geleide van kliniek

Sepsis met een intravasculaire catheter als waarschijnlijk focus

  • Zo mogelijk catheter verwijderen.
  • Starten met antibiotica indien:

               - er sprake is van neutropenie bij de patiënt
               - de catheter toch in situ moet blijven
               - de catheter per direct vervangen wordt door een andere

1 ►

vancomycine

1000 mg

2 dd

i.v.

op geleide van kliniek

+ eventueel

tobramycine

5 mg/kg

1 dd

i.v.

op geleide van kliniek

Bekende verwekker

Candida spp.

Zie Schimmel- en Gistinfecties.

Coagulase-negatieve stafylokokken

Alleen behandelen bij

  • immuno-gecompromitteerde patient
  • aanwezigheid vaat- (of gewrichts) prothesen of intravasculaire lijnen die niet verwijderd kunnen worden.

1

flucloxacilline

2000 mg

6 dd

i.v.

op geleide van indicatie

2►

vancomycine

1000 mg

2 dd

i.v.

op geleide van indicatie

Enterobacteriaceae

Na determinatie van de verwekker is gerichte vervolgbehandeling mogelijk met onderstaande middelen, mits de verwekker hiervoor gevoelig is.

  • Klebsiella spp.
  • Escherichia coli
  • Proteus spp.

1

amoxicilline/clavulaanzuur

1000/200 mg

4 dd

i.v.

op geleide van kliniek

2 ►

ciprofloxacine

400 mg

2 dd

i.v.

op geleide van kliniek

  • Enterobacter spp.
  • Citrobacter spp.
  • Serratia spp.
  • Morganella spp.
  • Providencia spp.
  • Hafnia spp.

1 ►

ciprofloxacine

400 mg

2 dd

i.v.

op geleide van kliniek

Enterococcen

Bij bacteriaemie/sepsis met enterococcen: zeer hoge verdenking op intra-vasculair focus:

cave endocarditis.

Afhankelijk van resistentie

1

amoxicilline

1000 mg

4-6 dd

i.v.

op geleide van kliniek

2 ►

vancomycine

1000 mg

2 dd

i.v.

op geleide van kliniek

Pseudomonas aeruginosa

1 ►

ceftazidim

2000 mg

3 dd

i.v.

op geleide van kliniek

Staphylococcus aureus

De diagnostiek en de behandeling van een Staphylococcus aureus bacteriëmie (SAB) wijken af van een bacteriemie door een andere verwekker. Dit komt voornamelijk door de hoge kans op complicaties zoals strooihaarden, endocarditis, en sterk verhoogde mortaliteit

  • 3 dagen na start adequate therapie: controle bloedkweken(2 afnamen), indien nog positief dan herhaling van bloedkweek tot negatief.
  • Laagdrempelig onderzoek naar strooihaarden.
  • Echocardiografie (bij voorkeur TEE op dag 5-7 na start adequate therapie)

De  totale duur zal afhangen van complicaties en klinisch beloop.

Bij een ongecompliceerde SAB kan volstaan worden met 2 weken antibiotische therapie

Complicerende factoren, waarbij ten minste 4 weken therapie geïndiceerd:

  • kunststofmateriaal aanwezig
  • (oppervlakkige of diepe) tromboflebitis
  • bij kathetergerelateerde infectie: katheter nog in situ
  • niet koortsvrij binnen 72 uur
  • controle bloedkweken na 3 dagen van adequate therapie nog positief
  • aanwijzingen voor strooihaarden
  • immunosuppressie of afweerstoornis
  • diabetes mellitus
  • ‘community acquired ‘  (= bloedkweek positief, afgenomen binnen 48 uur na opname)

Indien aanwijzingen voor endocarditis bij TEE of TTE:  6 weken intraveneus behandelen

1

flucloxacilline

12 g

continu/per 24 uur

i.v.

minimaal 14 dagen

2►

cefazoline

1500 mg

4 dd

i.v.

minimaal 14 dagen

of

cefazoline

6 gram

per 24 uur/continu

i.v.

minimaal 14 dagen

2►

vancomycine*)

2000 mg

continu/per 24 uur

i.v.

minimaal 14 dagen

*) met controle van spiegels (spiegel 15-20 mg/L).

Bij snel herstel en ongecompliceerd beloop kan na 1-2 weken overwogen worden de intraveneuze antibiotica te vervangen door orale antibiotica met hoge  biologische beschikbaarheid (afhankelijk van de gevoeligheid)

1►

clindamycine

600 mg

3 dd

p.o.

de geplande duur volmaken

2 ►

cotrimoxazol

960 mg

2 dd

p.o.

de geplande duur volmaken

------------------------------------------------

Streptococcus pneumoniae

1

benzylpenicilline-Na

1-2 ME

4 – 6 dd

i.v.

op geleide van kliniek

2 ►

ceftriaxon

2 g

1 dd

i.v.

op geleide van kliniek

------------------------------------------------

Streptococcus pyogenes

1

benzylpenicilline-Na

2 ME

6 dd

i.v.

op geleide van kliniek

+

clindamycine

600 mg

3 dd

i.v. of p.o.

op geleide van kliniek

Bij ernstige sepsis c.q. Streptococcal Toxic Shock Syndroom (STSS) intraveneus immunoglobuline (IVIG), 1 dd 1 gram/kg iv op dag 1, 1 dd 0,5 gram/kg iv op dag 2 en dag 3.