Aanmelden of aanpassen gegevens

Aanmeldformulier nieuwe medewerker praktijk/organisatie

Bent u nieuw bij een organisatie of praktijk die diensten afneemt van Certe en wilt u ook onderzoeken kunnen aanvragen? Vul dan het aanmeldformulier in.

Aanmeldformulier (eerstelijn)

Praktijknaam / Organisatie en Locatie naam

Organisatie AGB-code

Aanhef

Naam zorgverlener

Functie

Adres

Postcode en plaats

Telefoonnummer

Overlegnummer (Optioneel)

E-mailadres voor Certe in de Praktijk/serviceBericht en correspondentie

Persoonlijke AGB-code

Rapportage, vink 1 optie aan

Zorgmail (vul in het volgende veld uw Zorgmailadres in)

E-mail (vul in het volgende veld uw e-mailadres voor rapportage in)

Post (vul in het volgende veld uw postadres voor rapportage in)

Overige vragen

Betreft het een praktijkovername?

Zo ja, naam betreffende zorgverlener en ingangsdatum overname (Optioneel)

Opmerkingen (Optioneel)

Gegevens contactpersoon

Dit formulier is ingevuld door [naam en functie]

Emailadres contactpersoon

Alle velden gemarkeerd met een * zijn verplicht.